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Registro Familiar / Cuidador

Cuéntanos sobre ti, tu rol como cuidador y algunos datos básicos de la persona que cuidas. Con esto Numa podrá personalizar mejor tu experiencia.

Sobre ti como familiar o cuidador

Nombre completo
Correo electrónico
Número de celular (WhatsApp)
Estado
Ciudad / Municipio
Código Postal

¿A quién cuidas o representas? (nombre de la persona cuidada)
Parentesco o relación con la persona que cuidas
¿Cuánto tiempo llevas brindando cuidado o apoyo?
¿Qué tipo de apoyo brindas principalmente?
Puedes seleccionar varias opciones

Compañía y supervisión Medicamentos Alimentación Higiene y baño Traslados y citas médicas Trámites y finanzas Actividades recreativas Otro

¿Qué retos o necesidades tienes en tu rol como cuidador?
¿Qué te gustaría mejorar o aprender?
Meta u objetivo como cuidador (opcional)

Sobre la persona que cuidas

Edad de la persona cuidada (en años)
Sexo de la persona cuidada
Diagnóstico médico principal (si aplica)
Grado de dependencia para actividades diarias
Deglución (para comer alimentos)
Tipo de dieta recomendada
Restricciones alimentarias (alergias, intolerancias, indicaciones médicas)
Alimentos que más le gustan
Alimentos que no disfruta o prefiere evitar
Ejemplo de actividades favoritas (en casa o fuera)
Personalidad predominante

¿Cómo prefieres que te contactemos? WhatsApp Correo electrónico Frecuencia de notificaciones (futuro Contivida)

He leído y acepto el Aviso de Privacidad de Contivida , incluyendo el tratamiento de datos personales sensibles. Este cuestionario puede incluir información de salud. Dicha información se utilizará únicamente para brindar orientación y recomendaciones personalizadas dentro de Contivida. (obligatorio)

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