Sobre ti como familiar o cuidador

Nombre completo
Correo electrónico
Número de celular (WhatsApp)
Estado
Ciudad / Municipio
Código Postal

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¿A quién cuidas o representas? (nombre de la persona cuidada)
Parentesco o relación con la persona que cuidas
Selecciona una opción Hija Hijo Esposa Esposo Nieta Nieto Hermana Hermano Otro familiar Amigo(a) Cuidador(a) contratado(a) ¿Cuánto tiempo llevas brindando cuidado o apoyo?
Selecciona una opción Menos de 3 meses Entre 3 y 12 meses Entre 1 y 3 años Entre 3 y 5 años Más de 5 años ¿Qué tipo de apoyo brindas principalmente?
Puedes seleccionar varias opciones
¿Qué retos o necesidades tienes en tu rol como cuidador?
¿Qué te gustaría mejorar o aprender?
Meta u objetivo como cuidador (opcional)

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Sobre la persona que cuidas

Edad de la persona cuidada (en años)
Sexo de la persona cuidada
Selecciona una opción Mujer Hombre Otro / Prefiero no decir Diagnóstico médico principal (si aplica)
Sin diagnóstico / No estoy seguro Deterioro cognitivo leve Demencia tipo Alzheimer Demencia vascular Demencia mixta Enfermedad de Parkinson Secuelas de evento vascular cerebral Otro Grado de dependencia para actividades diarias
Selecciona una opción Independiente Parcialmente dependiente Totalmente dependiente Deglución (para comer alimentos)
Selecciona una opción Come y deglute sin dificultad Con dificultad / riesgo de atragantarse No come por vía oral Tipo de dieta recomendada
Selecciona una opción Normal Blanda Para persona con diabetes Baja en sal Baja en grasa Líquida Líquidos espesados Otra Restricciones alimentarias (alergias, intolerancias, indicaciones médicas)
Alimentos que más le gustan
Alimentos que no disfruta o prefiere evitar
Ejemplo de actividades favoritas (en casa o fuera)
Personalidad predominante
Selecciona una opción Más introvertido(a) Más extrovertido(a) Mixto / Depende del contexto

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