Datos personales

Nombre completo
Correo electrónico
Teléfono (opcional)
Edad
Sexo
Selecciona una opción Mujer Hombre Prefiero no decir Estado
Ciudad
Código Postal

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Salud general y diagnóstico

Diagnóstico médico (si aplica)
Sin diagnóstico Deterioro cognitivo leve Demencia Alzheimer Demencia vascular Demencia mixta Parkinson Secuelas de evento vascular cerebral Otro Grado de independencia
Selecciona… Independiente Parcialmente dependiente Dependiente Deglución (comer alimentos)
Selecciona… Normal Con dificultad No consume por vía oral

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Preferencias alimentarias

Tipo de dieta
Selecciona… Normal Blanda Diabética Baja en sal Baja en grasa Líquida Líquidos espesados Otra

Restricciones alimentarias (marca las que apliquen)

No tolera lácteos No consume gluten No come huevo No come mariscos No le gusta el picante Otras restricciones Detalle de restricciones
Alimentos favoritos
Alimentos que no disfruta

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Actividades que disfruto

Escuchar música Leer libros o revistas Caminar o pasear Bailar Manualidades Jardinería Juegos de mesa Ver películas o TV Actividades religiosas Otras actividades Si marcaste “otras”, ¿cuáles?

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Personalidad

¿Cómo te describirías?
Selecciona… Introvertido(a) Extrovertido(a) Mixto

Rasgos de personalidad (marca los que apliquen)

Tranquilo(a) Enérgico(a) Reservado(a) Bromista Sensible Descripción libre (opcional)

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Metas personales

Mejorar mi salud Tener más energía Socializar más Fortalecer mi cuerpo Mejorar mi estado de ánimo Mantener mi independencia Cuidar mi memoria Otra meta importante ¿Cuál es tu meta principal?